Cererea de încheiere a contractului de asigurare pentru perioada aflării peste hotarele Republicii Moldova (Model ASITO) - Asigurari si Reasigurari

Extras din document

Compania Internaţională de Asigurări "QBE ASITO" S.A. Filiala ______________________________ De la asiguratul _______________________ Domiciliat ________________________ ___________________________________________________ Tel: _________________ C E R E R E DE MODIFICARE A PERIOADEI DE ASIGURARE (F 29) Rog să se modifice perioada de asigurare medicală şi accidente pentru călătorii în străinătate valabilă în baza Poliţei de asigurare nr. _______ pentru un alt termen de asigurare valabil: De la _____________________ până la ___________________________ Cauza ______________________________________________________________ Data _________________ Semnătura _____________________ Международная Страховая Компания "QBE ASITO" S.A. Филиал: ___________________________ От страхователя _____________________ Проживающего _____________________ ____________________________________ __________________ тел: ______________ ...